Cure intensive

LE CURE PER IL LINFEDEMA

Il linfedema è una patologia a carattere spontaneamente evolutivo, che tende a cronicizzare. E’ importante, quindi, iniziare le cure il più precocemente possibile, già dal suo esordio, fintanto che l’edema sia costituto da un semplice accumulo di liquidi nei tessuti, che quindi possono essere facilmente drenati. Man mano che il tessuto diviene progressivamente più fibrotico, e quindi i liquidi diminuiscono, la riduzione del volume dell’arto diventa sempre più difficoltosa e, negli stadi più avanzati, impossibile. In questi stadi l’obiettivo non è più quello di ridurre il volume dell’arto ma piuttosto quello di ridurre le possibili complicanze ossia, di ridurre la consistenza tissutale, di evitare lo sviluppo di lesioni cutanee e l’insorgenza di infezioni.

L’approccio di cura al linfedema: una nuova visione delle terapie

Come per altre malattie croniche, come l’ipertensione, il diabete ecc., la cura principale del linfedema è quella che deve essere applicata quotidianamente dal paziente stesso o da un suo familiare, direttamente al proprio domicilio.

L’AUTO-CURA (self-care nel gergo anglosassone) è quindi la vera terapia del linfedema: essa ne contrasta l’evoluzione, permette la riduzione dell’edema, consente il   mantenimento dei risultati ottenuti e previene le complicanze. I corsi di addestramento sono gli strumenti sanitari finalizzati all’apprendimento delle diverse tecniche di auto-cura.

Negli stadi iniziali l’autocura è perfettamente in grado di controllare la patologia. Solo quando il trattamento di self-care non è sufficiente o non è realizzabile è il momento di ricorrere alle cure intensive eseguite da personale sanitario specializzato. In questo caso la terapia diviene intensiva ovvero, si avvale di tecniche ambulatoriali, che vengono prescritte sulla base delle evidenze scientifiche, dello stadio evolutivo del linfedema, delle caratteristiche del paziente.

Le cure intensive vengono eseguite solo per periodi di breve durata (alcuni giorni), per lasciare successivamente il consolidamento ed il mantenimento dei risultati ancora una volta alle tecniche di auto-cura domiciliare.

LE TECNICHE TERAPEUTICHE

Le tecniche più efficaci sono, in ordine di importanza, l’elastocompressione (bendaggio linfologico) associata agli esercizi isotonici, la pressoterapia pneumatica, la terapia manuale (linfodrenaggio manuale). Queste tecniche devono essere modulate e integrate tra loro in relazione allo stadio clinico della malattia, alle condizioni fisiche generali e alla tollerabilità del paziente. Il paziente deve conoscere e apprendere anche norme igienico-comportamentali generali necessarie nella gestione della patologia. Le visite specialistiche periodiche permetteranno la modulazione dei trattamenti.

BENDAGGIO LINFOLOGICO ED ESERCIZI ISOTONICI: è da considerare come il gold-standard nel trattamento del linfedema. Consiste nell’applicazione sull’arto affetto da linfedema di bende con differenti caratteristiche elastocompressive, sovrapposte l’una sull’altra in più strati (bendaggio multistrato). Viene confezionato su misura, va mantenuto in sede per l’intera giornata compresa la notte e deve essere rinnovato quotidianamente. L’effetto decongestionante del bendaggio si ottiene grazie ad un aumento del riassorbimento dei  fluidi tissutali e ad un incremento del flusso venoso e linfatico, che avvengono soprattutto durante esecuzione di specifici esercizi decongestivi.

Il bendaggio linfologico viene utilizzato come trattamento intensivo del linfedema e la sua applicazione è appannaggio di personale sanitario esperto e di comprovata esperienza nel campo del linfedema. L’indicazione a questa tipologia di bendaggio è di pertinenza dello specialista.

LINFODRENAGGIO MANUALE MEDICO: è la tecnica storicamente più nota nel trattamento del linfedema (proposta da Vodder negli anni ’30). L’evoluzione della tecnica ha portato a sviluppare tecniche che utilizzano solo manovre di comprovato effetto sul circolo linfatico e venoso; nonostante le innovazioni e le variazioni della tecnica e seppure molto apprezzato dai pazienti per la sensazione di benessere soggettivo che comporta, il linfodrenaggio manuale si è dimostrato essere una modalità di trattamento di efficacia molto modesta nel ridurre il volume del linfedema. Pertanto viene utilizzato come trattamento complementare al bendaggio linfologico e come terapia nelle aree in cui quest’ultimo non sia applicabile (linfedema del torace, addome, regione genitale, collo, viso) o nelle situazioni cliniche in cui altre tecniche non risultassero tollerate dal paziente o siano controindicate.

PRESSOTERAPIA PNEUMATICA: è una delle principali tecniche di trattamento del linfedema degli arti. L’efficacia di tale tecnica è sovrapponibile a quella del linfodrenaggio manuale e nella fase intensiva di trattamento deve essere sempre abbinata al bendaggio linfologico. E’ necessario l’utilizzo di un’apparecchiatura specifica che ha lo scopo di ottenere una riduzione del volume dell’arto tramite un incremento di drenaggio linfatico e venoso. Il principio fisico su cui si basa è l’applicazione di una pressione esercitata da camere gonfiabili affiancate e parzialmente sovrapposte. La pressione di applicazione deve essere adeguata alle condizioni tissutali. L’indicazione all’uso della pressoterapia è di pertinenza dello specialista.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Nessuna terapia farmacologica si è dimostrata efficace nel trattamento del linfedema secondario. L’unico prodotto che, soprattutto nei casi iniziali,  può aiutare a controllare l’edema, è la cumarina, reperibile in commercio come estratto vegetale della pianta Melilotus Officinalis. Dosaggio troppo elevati di questo prodotto possono essere tossici per il fegato, la prescrizione quindi deve essere sempre da parte dello Specialista.

In caso di infezione è necessario l’uso di antibiotici.

Assolutamente controindicato invece l’uso di diuretici.

MICROCHIRURGIA LINFATICA

Molto enfatizzata dai mass media ed allettante per i pazienti è la proposta di risolvere il danno congenito o post-chirurgico del sistema linfatico con un intervento di deviazione della linfa dai collettori linfatici danneggiati verso il sistema venoso.

Sono stati proposti diversi tipi di interventi (trasposizione linfonodale, bypass linfo-venoso prossimale o distale (cosiddetta supermicrochirurgia linfatica).

Purtroppo il massimo risultato viene ottenuto da questi interventi nei casi più iniziali, nei quali ottiene però ottimi risultati anche un trattamento di tipo fisico. Nei casi più avanzati, con fibrosi già sviluppata, gli interventi non ottengono significativi risultati.

Inoltre, a differenza di quello che spesso si è indotti a pensare, dopo questi interventi il paziente deve comunque continuare a seguire le norme di auto-cura e, in particolare, l’uso attento del tutore elastico. Non ci si deve quindi sottoporre all’intervento sperando di poter in tal modo togliere completamente il tutore elastico.

L’atteggiamento più corretto è quello di iniziare con un ciclo intensivo di terapia decongestiva  combinata e successivamente applicare le tecniche di auto-cura; solo nel caso in cui le terapie non portino ad un beneficio apprezzabile ed accettabile, non determinino l’arresto dell’evoluzione della patologia o richiedano un mantenimento con sedute molto frequenti di tipo intensivo, allora può essere preso in considerazione un intervento di microchirurgia linfatica, sempre che la condizione clinica non sia troppo avanzata.

TERAPIE COMPLEMENTARI

Alcune terapie sono state negli anni proposte come complementari alle tecniche di base sopra descritte. Molte delle tecniche proposte sono in realtà ancora prive di qualunque dimostrazione scientifica, soprattutto nei confronti di pazienti con linfedema.

Occorre pertanto avvicinarsi con grande cautela a queste tecniche che spesso promettono, senza mantenere, miracoli terapeutici in cambio di grossi costi.

Le uniche terapie promettenti che possiedono alcuni lavori scientifici a sostegno della loro efficacia nel linfedema sono quelle sotto-riportate. In ogni caso questi trattamenti richiedono numerose sedute di applicazione per ottenere risultati modesti rispetto a quelli ottenuti dalle tecniche decongestive di base. Pertanto nessuna di queste tecniche può essere considerata alternativa ma, al massimo, complementare alle tecniche di base.

Il Laser a bassa potenza, proposto per la riduzione del volume del linfedema grazie alla capacità di stimolare la rigenerazione dei vasi linfatici.

Il Linfotaping, proposta per la riduzione del volume dell’edema, grazie alla capacità di  cerotti applicati alla cute di creare un drenaggio dei fluidi sfruttando un’azione meccanica decompressiva. Risulta utile soprattutto nei linfedemi del torace e dell’addome.

La Tecarterapia (applicazione di un campo elettromagnetico ai tessuti) e gli Ultrasuoni e le Onde d’urto (applicazione di onde ultrasonore ai tessuti), vengono proposti soprattutto per ridurre la consistenza del tessuto fibrotico nei linfedemi cronici.

Anche alcune tecniche che rientrano nella cosiddetta Medicina Integrativa, come l’agopuntura, possono risultare utili in alcune situazioni

 

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